Le traitement chirurgical des rétrécissements des artères carotides, ou sténose de la carotide, est très fréquent.
La sténose carotidienne est une maladie qui se manifeste par le rétrécissement des artères carotides. Les carotides internes ont un rôle prépondérant puisqu’elles permettent d’irriguer la plus grande partie du cerveau. Les rétrécissements des artères carotides sont une cause très fréquente d’embolies cérébrales, exposant le patient au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) responsable d’une paralysie d’un membre ou de la moitié du corps et/ou de troubles de la parole et/ou de troubles visuels. Plus rarement le cerveau n’est plus suffisamment alimenté par baisse de débit sanguin lié au rétrécissement.
Ces lésions sont responsables d’un nombre important d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), maladie très fréquente dans les pays développés.
Les embolies d’origines cardiaques, les obstructions des artères cérébrales et les hémorragies cérébrales sont les autres grandes causes d’AVC.
La plupart du temps les sténoses de la carotide ne provoquent pas de troubles et malheureusement elles risquent d’être révélées par un accident vasculaire grave.
Parfois le patient présente des accidents transitoires qui doivent attirer l’attention : paralysie fugace, trouble de la parole, voile noir devant un œil.
Un rétrécissement d’une artère carotide peut être découvert à l’occasion d’un accident ischémique transitoire (privation de la circulation sanguine) de courte durée au niveau d’une zone cérébrale. Le patient constate alors une paralysie fugace d’un ou de deux membres d’un même côté, une difficulté pour parler et parfois un voile noir devant un œil.
Le plus souvent il s’agit cependant d’une découverte fortuite lors d’un écho doppler de dépistage chez un patient présentant des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète...) ou une autre localisation de maladie artérielle (artériopathie des membres inférieurs provoquant des difficultés à la marche, infarctus du myocarde...).
Un rétrécissement de votre artère carotide, jugé important par votre médecin vasculaire qui a réalisé l’écho doppler, nécessite le plus souvent un bilan complémentaire (angioscanner ou angio IRM), un traitement médical et une intervention chirurgicale.
Le traitement de la sténose carotidienne est, en premier lieu, médical. L’objectif sera de réduire les risques cardiovasculaires et de fluidifier le sang pour réduire le risque d’embolie. Le traitement passe également par la réduction des différents facteurs de risque que sont le tabagisme, le cholestérol, l’hypertension artérielle ou le diabète.
Lorsque la sténose carotidienne est importante, le chirurgien vasculaire pourra proposer une intervention. Cela dépendra notamment de l’importance de la sténose, de la nature de la plaque d’athérome et de l’existence ou non de symptômes de symptômes.
Le chirurgien a généralement le choix parmi deux techniques d’intervention :
L’endartériectomie carotidienne : ouverture de l’artère carotide afin de retirer la plaque d’athérome. Cette technique est celle qui est la plus sûre. Rarement elle ne peut pas être réalisée et on peut alors proposer :
L’angioplastie (Dilatation Stenting Artérielle) : la carotide va être dilatée grâce à l’utilisation de ballonnets et de stents introduits par voie fémorale par l’intérieur du vaisseau, rétablissant la bonne circulation du sang.
L’artère carotide est située dans le cou, presque sous la peau, ce qui permet une intervention peu traumatisante. Une incision qui laissera une cicatrice très discrète est nécessaire.
Il s’agit bien sûr d’une intervention très minutieuse, réalisée avec des loupes grossissantes uniquement par des spécialistes qui donne d’excellents résultats.
Les résultats sont excellents dans les équipes aguerries.
Le risque zéro n’existe pas, mais lorsque l’indication opératoire est bien posée, il est admis que le risque de l’abstention chirurgicale est largement supérieur au risque opératoire.
Très régulièrement votre chirurgien vous proposera de réaliser l’intervention sous anesthésie locorégionale ce qui facilitera votre surveillance pendant et après l’intervention et permet une réhabilitation encore plus rapide. L’anesthésie générale est aussi une excellente méthode.
L’hospitalisation est habituellement de trois jours.
Egalement connue sous le nom d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), l’artérite est une maladie très souvent favorisée par le tabagisme et/ou un taux élevé de cholestérol, mais aussi par l’hypertension artérielle, le diabète et la sédentarité. L’artériopathie se caractérise par l’obstruction des artères, partielle ou totale, entravant la circulation
normale du sang et réduisant ainsi la quantité d’oxygène apportée aux muscles des jambes, du pied, de la cuisse, des muscles fessiers. L’ischémie des membres inférieurs (manque de sang) peut être chronique (douleur à la marche) ou aigüe, réalisant en quelque sorte un « infarctus » des jambes qu’il convient de traiter le plus rapidement possible.
Dans la grande majorité des cas, l’artérite est favorisée par l’athérosclérose : l’accumulation de cholestérol dans les artères. Cette accumulation va petit à petit boucher en partie (sténoses) ou totalement les artères.
Les symptômes de l’artérite se développent lorsque les muscles ne sont plus suffisamment approvisionnés en oxygène, d’abord à l’effort et ensuite au repos (douleurs permanentes)
L’AOMI peut également se développer à cause de certaines maladies inflammatoires rares comme la maladie de Buerger, la maladie de Takayasu ou encore la médiacalcinose. Elle peut également survenir chez le diabétique qui présente souvent aussi une maladie des très petites artères (micro angiopathies) et des plaies particulièrement graves (pied diabétique).
Plusieurs facteurs de risque ont une influence sur l’apparition et sur l’évolution de l’artérite des membres inférieurs. Ainsi le tabagisme au premier plan, l‘excès de cholestérol, le diabète, l’hypertension artérielle ou encore l’obésité peuvent favoriser l’apparition de l’artériopathie ainsi que l’absence d’activité physique.
Dans son stade précoce, la maladie est asymptomatique. Les premiers symptômes liés à l’artérite apparaissent avec l’ischémie des muscles de la jambe, provoquant des douleurs semblables à une crampe chez le patient lors de la marche.
La douleur tend à se dissiper au repos après quelques instants mais s’éveille à nouveau lorsque les muscles sont actifs : c’est la claudication intermittente.
Lorsque cette pathologie artérielle évolue, d’autres symptômes peuvent se manifester. La peau peut devenir pâle, sèche, les ongles cassent plus facilement.
L’insomnie peut être un symptôme, favorisée par des douleurs ressenties au cours de la nuit car lorsque la circulation est très précaire elle s’aggrave en position horizontale (douleurs de décubitus).
Le patient masculin peut également faire face à des problèmes d’érection.
Les différents stades de l’AOMI
Lorsqu’elle débute son développement, l’AOMI est asymptomatique. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut cependant évoluer au long de 4 stades définis par la classification de Leriche et Fontaine.
○ Stade 1 :C’est l’AOMI asymptomatique, l’artérite commence à se développer mais aucun symptôme ne permet de le détecter.
○ Stade 2 : L’AOMI est symptomatique, des douleurs semblables à des crampes se font ressentir à intervalles irréguliers lorsque le patient se déplace (claudication). Ces douleurs peuvent toucher la jambe, la fesse ou encore la hanche.
○ Stade 3 :C’est l’AOMI sévère : le patient ressent de fortes douleurs au niveau du décubitus lorsqu’il est allongé, au repos. Il doit rapidement être pris en charge pour éviter le stade suivant.
○ Stade 4 :Dernier stade de l’AOMI : Il correspond aux cas de nécrose, d’ulcère ou de gangrène et nécessite souvent une amputation.
L’objectif du traitement de l’AOMI est d’éradiquer les douleurs subies par le patient et d’améliorer son quotidien, notamment en lui permettant de marcher normalement à nouveau et d’éviter l’apparition d’une ischémie aigue.
Le traitement de l’artérite peut être médical ou chirurgical. Le traitement chirurgical sera envisagé à des stades très avancés de la maladie ou lorsque le traitement médical présente des limites.
Le traitement médical de l’artériopathie est préventif et se concentre en grande partie sur l’amélioration de la qualité de vie du patient, lui permettant de réduire les facteurs de risques et ainsi de freiner le développement de la pathologie.
Le patient devra donc éradiquer de son quotidien tout risque cardiovasculaire comme la consommation de tabac et équilibrer son diabète, réduire son taux de cholestérol et changer ses habitudes alimentaires notamment s’il est en surpoids.
Le traitement passe également par l’administration d’un antiagrégant plaquettaire afin d’éviter la formation de caillot de sang dans l’artère.
Plusieurs techniques de chirurgie peuvent être envisagées par le chirurgien.
On distingue :
○ L’Angioplastie ou Dilatation Stenting Artériellele. Elle permet de dilater l’artère grâce à un ballonnet et un stent, rétablissant la bonne circulation sanguine du membre atteint.
○ L’endartériectomie : Utilisée sur les artères iliaques et fémorales, elle permet de retirer la plaque d’athérome.
○ Le pontage : Une dérivation de l’artère obstruée est mise en place afin d’éviter la zone bouchée et permettre de nouveau la circulation du sang de façon satisfaisante.
L'Anévrisme de l'aorte abdominale est une maladie assez fréquente à partir de 60 - 65 ans,surtout chez l’homme.
Le segment d’aorte situé entre les artères rénales et sa bifurcation en artères iliaques (la projection cutané se situe entre la partie basse du sternum et l’ombilic) se dilate et peut, à partir de 45 - 50 mm de diamètre, présenter un risque de rupture. Il existe aussi un risque d’embolie car la poche anévrysmale se remplie toujours de caillots qui peuvent migrer dans les jambes, mais cela est assez rare.
Un anévrysme de l’aorte abdominale est essentiellement découvert « par hasard » lors d’une échographie ou d’un scanner réalisé pour bilanter un autre problème ou lors d’une campagne de dépistage.
Plus rarement il est responsable de douleurs abdominales et découvert en raison d’un examen réalisé pour en rechercher la cause.
C’est essentiellement le diamètre de l’anévrysme qui dicte la conduite à tenir. A partir de 50 mm, il est indispensable d’envisager un traitement. Rarement, une prise en charge va être proposée pour une taille légèrement inférieure : anévrysme douloureux, en forme de « bulle soufflée » ou en cas d’accroissement très rapide de taille sur les examens successifs. Une douleur au niveau de l’anévrysme doit accélérer la prise en charge.
L’intervention chirurgicale classique (l’anévrysme est mis à plat et remplacé par une prothèse cousue sur l’aorte saine) garde toute sa valeur dans certains cas, mais elle nécessite une grande ouverture abdominale et une interruption de la circulation au niveau de l’aorte abdominale ce qui peut être traumatisant chez un patient fragile. Cependant, une fois le traumatisme opératoire passé, la guérison, bien que nécessitant une surveillance est quasi définitive.
A l’heure actuelle, quand l’anatomie de l’anévrysme le permet, on utilise la méthode endovasculaire qui consiste en la mise en place d’une prothèse en passant par les artères fémorales au pli de l’aine. Cette endoprothèse est repliée sur elle même maintenue dans une gaine qui permettra de la monter dans l’anévrysme et ensuite de la déployer. La poche anévrysmale se trouve alors exclue, non circulante et sans risque de rupture.
Cette technique est facilement utilisable s’il existe une zone saine sous les artères rénales permettant d’appliquer l’endoprothèse. Il faut aussi que les artères dans lesquelles va cheminer l’endoprothèse (artères iliaques) soient de taille suffisante et pas trop tortueuse comme on le voit régulièrement chez les patients porteur d’un anévrysme de l’aorte.
Les avantages de cette technique sont bien sur de ne réaliser que de toute petites cicatrices à l’aine ce qui permet une réhabilitation rapide. L’hospitalisation est très courte (2 à 3 jours voir moins selon les cas).
Des examens de contrôle seront ensuite réalisés régulièrement pour vérifier que l’anévrysme est bien exclu ou tout au moins qu’il ne grossit plus.
Une surveillance régulière organisée par votre chirurgien est indispensable.
Les résultats sont très satisfaisants mais parfois un traitement complémentaire est nécessaire en cas de survenue de certaines « endofuites » qui provoquent un accroissement de taille de l’anévrysme.
Egalement connue sous le nom d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), l’artérite est une maladie très souvent favorisée par le tabagisme et/ou un taux élevé de cholestérol, mais aussi par l’hypertension artérielle, le diabète et la sédentarité. L’artériopathie se caractérise par l’obstruction des artères, partielle ou totale, entravant la circulation
normale du sang et réduisant ainsi la quantité d’oxygène apportée aux muscles des jambes, du pied, de la cuisse, des muscles fessiers. L’ischémie des membres inférieurs (manque de sang) peut être chronique (douleur à la marche) ou aigüe, réalisant en quelque sorte un « infarctus » des jambes qu’il convient de traiter le plus rapidement possible.
Dans la grande majorité des cas, l’artérite est favorisée par l’athérosclérose : l’accumulation de cholestérol dans les artères. Cette accumulation va petit à petit boucher en partie (sténoses) ou totalement les artères.
Les symptômes de l’artérite se développent lorsque les muscles ne sont plus suffisamment approvisionnés en oxygène, d’abord à l’effort et ensuite au repos (douleurs permanentes)
L’AOMI peut également se développer à cause de certaines maladies inflammatoires rares comme la maladie de Buerger, la maladie de Takayasu ou encore la médiacalcinose. Elle peut également survenir chez le diabétique qui présente souvent aussi une maladie des très petites artères (micro angiopathies) et des plaies particulièrement graves (pied diabétique).
Plusieurs facteurs de risque ont une influence sur l’apparition et sur l’évolution de l’artérite des membres inférieurs. Ainsi le tabagisme au premier plan, l‘excès de cholestérol, le diabète, l’hypertension artérielle ou encore l’obésité peuvent favoriser l’apparition de l’artériopathie ainsi que l’absence d’activité physique.
Dans son stade précoce, la maladie est asymptomatique. Les premiers symptômes liés à l’artérite apparaissent avec l’ischémie des muscles de la jambe, provoquant des douleurs semblables à une crampe chez le patient lors de la marche.
La douleur tend à se dissiper au repos après quelques instants mais s’éveille à nouveau lorsque les muscles sont actifs : c’est la claudication intermittente.
Lorsque cette pathologie artérielle évolue, d’autres symptômes peuvent se manifester. La peau peut devenir pâle, sèche, les ongles cassent plus facilement.
L’insomnie peut être un symptôme, favorisée par des douleurs ressenties au cours de la nuit car lorsque la circulation est très précaire elle s’aggrave en position horizontale (douleurs de décubitus).
Le patient masculin peut également faire face à des problèmes d’érection.
Les différents stades de l’AOMI
Lorsqu’elle débute son développement, l’AOMI est asymptomatique. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut cependant évoluer au long de 4 stades définis par la classification de Leriche et Fontaine.
○ Stade 1 :C’est l’AOMI asymptomatique, l’artérite commence à se développer mais aucun symptôme ne permet de le détecter.
○ Stade 2 : L’AOMI est symptomatique, des douleurs semblables à des crampes se font ressentir à intervalles irréguliers lorsque le patient se déplace (claudication). Ces douleurs peuvent toucher la jambe, la fesse ou encore la hanche.
○ Stade 3 :C’est l’AOMI sévère : le patient ressent de fortes douleurs au niveau du décubitus lorsqu’il est allongé, au repos. Il doit rapidement être pris en charge pour éviter le stade suivant.
○ Stade 4 :Dernier stade de l’AOMI : Il correspond aux cas de nécrose, d’ulcère ou de gangrène et nécessite souvent une amputation.
L’objectif du traitement de l’AOMI est d’éradiquer les douleurs subies par le patient et d’améliorer son quotidien, notamment en lui permettant de marcher normalement à nouveau et d’éviter l’apparition d’une ischémie aigue.
Le traitement de l’artérite peut être médical ou chirurgical. Le traitement chirurgical sera envisagé à des stades très avancés de la maladie ou lorsque le traitement médical présente des limites.
Le traitement médical de l’artériopathie est préventif et se concentre en grande partie sur l’amélioration de la qualité de vie du patient, lui permettant de réduire les facteurs de risques et ainsi de freiner le développement de la pathologie.
Le patient devra donc éradiquer de son quotidien tout risque cardiovasculaire comme la consommation de tabac et équilibrer son diabète, réduire son taux de cholestérol et changer ses habitudes alimentaires notamment s’il est en surpoids.
Le traitement passe également par l’administration d’un antiagrégant plaquettaire afin d’éviter la formation de caillot de sang dans l’artère.
Plusieurs techniques de chirurgie peuvent être envisagées par le chirurgien.
On distingue :
○ L’Angioplastie ou Dilatation Stenting Artériellele. Elle permet de dilater l’artère grâce à un ballonnet et un stent, rétablissant la bonne circulation sanguine du membre atteint.
○ L’endartériectomie : Utilisée sur les artères iliaques et fémorales, elle permet de retirer la plaque d’athérome.
○ Le pontage : Une dérivation de l’artère obstruée est mise en place afin d’éviter la zone bouchée et permettre de nouveau la circulation du sang de façon satisfaisante.
La chirurgie vasculaire a évoluée régulièrement ces dernières années vers une prise en charge par voie endovasculaire percutanée (à travers la peau) et souvent en ambulatoire, à l’heure actuelle, dans quelques équipes.
La chirurgie conventionnelle (ouverte) garde tout son intérêt et reste indispensable dans certains cas.
Une intervention par voie endovasculaire est réalisée en passant à travers la peau (ponction de l’artère sous échographie) et le traitement est réalisé en passant par l’intérieur des vaisseaux.
Une aiguille placée dans l’artère permet de mettre en place un introducteur (petit tuyau avec valve pour éviter le saignement), un fil guide avec lequel on franchi le rétrécissement ou l’obstruction complète. Ensuite une sonde munie d’un ballon à son extrémité permet de réaliser une dilatation et souvent un stent (sorte de ressort) est appliqué pour maintenir l’artère bien ouverte.
L’introducteur est enlevé et un système de fermeture vasculaire est appliqué (sorte de petite pastille appliquée de part et d’autre du petit trou dans l’artère). Souvent un pansement compressif de sécurité est appliqué pendant 24 heures.
Un échodoppler de contrôle vérifie le résultat de la Dilatation Stenting Artériellele et l’absence de complications au niveau du point de ponction (hématome voir anévrysme en formation).
Cette technique est utilisée le plus souvent pour les patients ayant des difficulté pour marcher (claudication artérielle) voir des stades plus graves (ischémie critique, gangrène).
La chirurgie endovasculaire ambulatoire ou avec hospitalisation de très courte durée permet aussi de traiter certains anévrysmes (dilatations artérielles comportant un risque de rupture).
Les anévrismes les plus souvent traités se situent au niveau de l’aorte abdominale ou des artères poplités (derrière les genoux).
La chirurgie endovasculaire est très souvent utilisée au niveau des membres inférieurs mais d’autres territoire de l’organisme peuvent être concernés : artères carotides, artères des reins, de l’intestin etc...
Les patients souffrants de l’AOMI (atrériopathie des membres inférieurs) peuvent présenter des
ulcères artériels suite à une ischémie tissulaire chronique. Ce stade correspond au stade IV, le
plus grave, d’une AOMI.
Plus que 10% des ulcères de jambe sont d’origine artérielle. On distingue les ulcères veineux
(pathologie veineuse), les ulcères mixtes (pathologie artérielle et veineuse) et les ulcères liés au
diabète ou aux certaines maladies rares. Devant la présence d’un ulcère tous ces pathologies
doivent être impérativement dépistées.
Les ulcères artériels sont très douloureux et cause la morbi-mortalité importante avec le risque
élevé d’une amputation.
Il faut rester très vigilant chez les patients diabétiques car ils souffrent souvent d’une diminution
de la sensibilité à cause de la neuropathie diabétique, donc ils sont moins plaintifs. Toute plaie
chez le patient diabétique doit conduire à une consultation spécialisée.
L’examen clinique et les explorations paracliniques comprennent dans un premier temps le bilan
échographie par un écho-doppler artériel et veineux des membres inférieurs avec la mesure
d’IPS. Selon ce bilan d’autres examen d’imagerie médicale pourrons être outils comme un
angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs ou un angio IRM.
Le traitement et souvent multidisciplinaire avec collaboration étroite avec l’équipe de soins
infirmiers. Le traitement de choix est une revascularisation artérielle (traitement AOMI). En
fonction de la localisation et la gravité de la lésion un traitement endovasculaire (angioplastie ou
stenting), ou chirurgical (endartériectomie ou pontage) sera proposé. Ce traitement peut être
associé à un traitement médicamenteux par antibiothérapie en cas d’infection. En cas d’une
infection ou nécrose étendue ou grave un geste d’amputation est parfois nécessaire pour
éliminer le foyer séptique.
Le traitement chirurgical est toujours associé à un traitement médical avec optimisation du
traitement et contrôle des facteurs de risque (diabète, HTA, tabac, dyslipidémie).
La dernière phase du traitement sont de soins locaux bien conduites de l’ulcère qui se déroulent
pendant l’hospitalisation puis à domicile par une équipe infirmière libérale. Le suivi est assuré par
une consultation tous 15j/1mois en fonction de la cicatrisation. Notre équipe reste également
disponible pour une consultation urgente en cas d’une aggravation ou pour un avis.
La S.C.V.E, Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire de Langue Française a été créée en 1986 afin de contribuer à l'étude et aux progrès de la chirurgie vasculaire. Que vous soyez patient ou professionnel, la S.C.V.E vous permet de trouver toutes les informations pratiques pour mieux comprendre et mieux appréhender les maladies vasculaires et leurs traitements.